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儿童过期疫苗事件频发,人祸逃不掉,补种疫苗对孩子弊大于利
发布时间:2019-04-30
 

这是一个最好的时代,也是一个最坏的时代,对于疫苗也是如此。


长春长生疫苗生产记录造假案的阴霾还没有完全散去,最近又爆出145名儿童在江苏省淮安市金湖县黎城卫生院服用了过期脊灰疫苗。


这是已经被确认的接种过期疫苗,愤怒的家长们还爆料,过期的不止脊灰疫苗,乙脑疫苗、卡介苗、百白破、乙肝疫苗、水痘疫苗等都有涉及。


还有家长甚至表示,孩子已经六岁了,出生时打的前三针疫苗都是过期的。

如果批号没错,那么该批白百破疫苗接种时确实已经过期.


我在家长爆料的微博里,还看到一张接种门诊接种管理系统的界面照片(屏幕下方有一个黄色的笑脸图标,简称其为笑脸系统)。


其中2016年3月接种的百白破疫苗批号(2010924)一眼就看出来是错的,因为国产疫苗的批号至少有8位数,但这个批号只有7位数。批号错了,连有效期到底怎样也没法查清楚。

再看媒体去当地采访的视频,发现涉事的黎城卫生院接种门诊并非一个想像中的脏乱差的小诊所,而是一个宽敞明亮、硬件设施完备、看上去秩序井然不差钱的场所。谁能想到竟然是金玉其外败絮其中呢?

事件发生后,很多网友着急了,连忙拿出自家孩子的接种证仔细查看。这一看不得了,一位北京网友向我爆料,朝阳区的北京市妇产科医院2018年7月31日给她孩子接种的卡介苗竟然“过期”三年。


该卡介苗批号为201309085,有效期至2015年9月2日。后经确认,是疫苗批号登记错误,登记的批号虽然是过期疫苗,但实际接种的批号为201609085,有效期至2018年8月31日,并未过期。终于是虚惊一场。


为了叙述方便,我将这种【实际接种的疫苗未过期,但信息系统或者接种证上登记为过期批号】的事件,称为僵尸疫苗事件。

从正规的基层接种门诊到皇城根下的三级医院,竟然都爆出这种极为低级的错误,这到底是怎么了?


再往前追溯,就在长春长生事件闹的沸沸扬扬之时,2018年8月陕西商洛又爆出数百名儿童疑似接种过期疫苗事件,很多家长发现,从2015年至今,自家孩子接种的是过期疫苗。调查结果显示:这是僵尸疫苗事件,商洛市副市长为此公开道歉。

2018年10月13日,又有媒体曝光,江苏省南通市新开街道社区卫生服务中心给孩子接种了过期4个多月的流脑疫苗。


调查结果显示:接种医生取用的流脑疫苗不小心掉落在地上,家长帮忙捡拾时,正好捡到了地上另一瓶过期未清理的流脑疫苗,接种医生未再做核对即进行了接种,接种的确实是过期疫苗。

由此,就我所知半年内发生了四起接种过期疫苗事件。其中2起是过期疫苗,2起是僵尸疫苗。事件发生地点是北京、江苏和陕西,2起持续时间长达3年,且涉及上百名儿童。


一个明摆着的事实是:中国最基础的疫苗管理工作,一定出了普遍性的问题。


我先谈一下孩子怎么办,再来分析中国的疫苗管理出了什么问题。


那些确实接种了过期疫苗的孩子,应该怎样办?


我建议医学观察,不建议补种疫苗。


过期疫苗并非无效疫苗。在2016年山东非法经营疫苗案中,权威机构检定了12批涉事疫苗,其中10批已经过期1~6个月,检定结果全部合格,官方表态原则上无需补种。


给孩子补种疫苗,只是一种政治正确,或许可以安慰家长和息事宁人,但这绝非科学。因为不科学,所以很可能对孩子弊大于利。官方敢表态过期疫苗无需补种,因为对其有效性有把握,所以补种疫苗在科学上没有充分理由,补种额外剂次疫苗反而可能增加不良反应风险。


我说【过期疫苗并非无效疫苗】,很多网友可能马上会问:即便如此,难道可以接种过期疫苗吗?


我觉得这些网友的心情可以理解,但他们的思维方向是错误的。我的意思是:如果我们明知是过期疫苗,当然是不能给孩子接种的,这个毫无疑问。谁给孩子接种过期疫苗,谁必须受到严惩。


但是,如果已经接种了过期疫苗,也不可能从身体里取出这些疫苗,那么我们应该理性分析接种过期疫苗的各种后果,从孩子健康第一的角度去进行善后。


那种认为接种了过期疫苗就必须补种的想法,纯粹是想当然,甚至是对孩子有害的。官方应该顶住舆论的压力,坚持从科学的角度去善后,而不是从抚慰家长心情的角度去善后。


下面分析中国疫苗管理出了什么问题。我们先大致了解一下疫苗管理的关键点:


疫苗流通环节:


疫苗的出入库单据上都要填写供货人、收货人、疫苗种类、厂家、规格、批号、有效期和数量。因为单据上明示有效期,所以流通过程中不可能出现供货人提供过期疫苗,收货人验货后接受过期疫苗的情况。


过期疫苗回收时,会单独出入库,不会和正常效期疫苗混在一起。而且,疫苗流通是从厂家到各级疾控中心,再到各接种单位,厂家不可能犯这种错误,疾控中心也不会,接种门诊是疫苗的使用者,是最后一棒,也是管理最薄弱的环节,最有可能出问题。


我认为过期疫苗不可能在流通环节产生,只可能发生在接种单位。


疫苗的使用环节:


疫苗送到接种门诊后,接种门诊要进行入库登记。这个操作要么是纸质登记,要么是信息系统登记。根据中国疾控中心曹玲生等提供的数据:我国从2007年开始推广儿童预防接种信息系统(官方采购的就是笑脸系统)。


截止2010年,以乡为单位的系统覆盖率达到78%。现在2018年,系统覆盖率肯定在95%以上了(涉事门诊使用的就是笑脸系统),我后面的分析都以使用信息系统作为前提。在系统里应该登记疫苗种类、厂家、规格、批号、有效期和数量。


使用信息系统的好处是:快过期的疫苗先使用,避免过期;疫苗接近过期会提醒;过期疫苗会被将冻结,不能被登记使用,只能报废出库。如果软件没有上述功能,就容易出现过期疫苗,还会导致过期疫苗被登记使用,这就是系统设计的巨大漏洞。我不排除设计漏洞的可能性,但这些功能很简单,实现起来毫无难度,暂不考虑设计漏洞。


如果信息系统设计没问题,但通过系统登记接种的疫苗批号确认是过期疫苗,只有一种可能性:那就是有效期登记错误,明明应该是3年的,登记成了4年或更长。


孩子来接种时先要登记。登记医生会在信息系统的下拉菜单中选择疫苗种类、厂家和批号,但一般不会在这个界面显示有效期,因为那样信息太多了,而且有前述三道效期控制功能,根本不会在菜单中出现过期疫苗。


登记医生在信息系统内登记本次接种的疫苗信息后,还要在接种证上再登记一遍,接种证上也没有设计填写有效期,但肯定需要填写批号。登记医生完成登记后,在接种员签章栏留空,这个需要等接种员接种后签字或盖章。登记后的接种证交给家长,家长等待叫号接种。


登记完了是接种。孩子被叫号去接种时,家长把接种证给接种医生。接种医生根据登记的疫苗信息去冰箱里拿取疫苗。同时还要核对接种证上的孩子姓名与本人是否相符,登记的疫苗信息与拿取的疫苗实物信息是否相符,如果不符,则应该以实物为准修改接种证上的登记信息。接种完成后,接种医生在接种员签章栏签字盖章确认,接种过程就完成了。


在接种过程中,医生一方面需要核实登记的信息与疫苗实物上的信息是否一致,一方面也要看疫苗实物是否存在异常或过期的问题,这个最后把关非常重要。


如果登记的疫苗是过期疫苗,拿取的也是这个过期疫苗,但接种医生竟然没发现过期,那是严重失职。如果登记的疫苗是过期疫苗,拿取的是未过期疫苗,那么两者的批号肯定不一致,接种医生也应该发现,并修改登记的信息。如果接种医生明知两者不一致,但却不采取任何措施,造成家长以为接种了过期疫苗,那也是严重失职。

最初爆出的过期脊灰疫苗批号为201612158,有效期只到2018年12月11日


上图是这次过期疫苗事件中官方确认145名儿童接种的过期脊灰疫苗,让我们根据疫苗使用环节进行分析:


1. 疫苗入库时有效期录入出错,失误但不是失职。


该脊灰疫苗的批号是201612158,有效期至2018年12月11日。如果这个批号没错,那么12月18日接种时确实已经过期了7天。那么问题来了,软件为何没能禁止使用过期疫苗?


难道是软件内该批号疫苗的有效期不是2018年12月11日,而是更晚,比如2019年1月30日?这样的话,软件就不会认为这是过期疫苗,并允许登记使用了。


如果我们不怀疑软件设计,那就只能是:该批号疫苗入库时,批号输入正确,但有效期输入错误,这是失误不是失职。


2.接种医生没有核对,严重失职。


现在,这批有效期录入错误、实际已经过期的脊灰疫苗被登记在了接种证上。家长把接种证交给接种医生,后者根据这个批号去取用疫苗给孩子接种。如果医生能在接种前查看一下疫苗包装盒上的有效期,就会发现其实已经过期。然而,医生还是给宝宝接种了。


这意味着:接种医生没有尽到核对的职责,属于严重失职。


如果发生过期疫苗事件,上面这两点必须同时满足才会发生。第2点是毫无疑问的,但第1点存疑。这次过期疫苗事件涉事的疫苗种类很多,时间跨度也很大,难道都是有效期录入错误了?明显是不可能的。


通过网友爆料以及同行揭秘,陶医生发现一个软件设计上的重大缺陷。请大家注意:指出这一缺陷,并不是在为接种医生的错误洗地(该如何严惩就如何严惩),而是指出本该通过软件控制这类错误,大大降低人类犯错误的机会。


环球时报在1月11日发布的《大量证据显示:金湖县过期疫苗事件可能持续近十年 涉多种疫苗一文中提到,有一个孩子在2018年8月22日接种了过期4年的脊灰疫苗,接种记录仍然是截取自涉事门诊使用的笑脸系统。

一种免费疫苗,过期4年,一直在信息系统里留着,在冰箱里屯着,还给孩子接种了,这怎么看都是一件匪夷所思的事情,其中一定有蹊跷。


首先,按照《预防接种工作规范》规定,接种门诊只允许储存1个月的疫苗用量,顶多2个月,大多数接种门诊每个月都要领取疫苗,否则就没苗可种了。在这种情况下,有可能屯着一种过期4年的疫苗吗?或者说,有可能屯着各种各样的过期疫苗吗?


其次,作为一种免费疫苗,不涉及接种门诊的利益,如果有过期,报废再领取即可。冰箱里屯着过期疫苗就可能被误用,这个风险本身已经很大。再把过期疫苗给孩子接种,这个如果是故意为之,那简直是反人类。


所以,实际情况到底是怎样的呢?


外行看热闹,内行看门道。我一看这个脊灰疫苗的查询结果,就知道肯定是批号登记错误,实际接种的肯定不是这个批号。我的理由非常充分:这剂脊灰疫苗的接种日期是2018年8月22日,批号查询结果显示的是糖丸疫苗。


我国从2016年5月1日起就停用了糖丸疫苗,改为滴剂疫苗。当年不仅仅是停用糖丸疫苗,而是强制回收报废,即便是在有效期内的也是如此。这在当时是世界卫生组织发起的一项全球性的专项活动,我国非常重视并且不折不扣地执行了,哪个接种门诊还有漏网的糖丸,那是要受到重罚的。


所以,涉事门诊不可能还藏着掖着糖丸疫苗,更不可能把这种已经过期的糖丸疫苗给孩子服用。孩子实际服用的肯定是在有效期内的滴剂疫苗,只是这种滴剂疫苗被记录到糖丸疫苗的账下了。


如果要验证我的说法,只需要去查询疾控中心下发给涉事门诊批号201612158的糖丸疫苗数量,再查询系统内该批号糖丸疫苗接种的人数,必然是接种人数远远超过疫苗下发数量。另外,还可以查询2016年5月1日的糖丸疫苗回收账目,这个批号的糖丸疫苗肯定是全部库存都被回收上去的。

我们现在可以确认,接种门诊目前使用的脊灰疫苗肯定不是糖丸疫苗而是滴剂疫苗,但笑脸系统里的这个批号,是实际已经过期4年的糖丸疫苗的批号,这就是一起典型的僵尸疫苗事件。


那么过期4年的糖丸疫苗批号,为何仍然可以被正常登记呢?


我之前分析说,可能是糖丸疫苗入库时有效期录入错误,明明应该是2014年就到期了,但如果录成了2019年到期,系统就不会认为这是过期疫苗,就可以被继续登记使用了。


然而,如果这次过期疫苗事件涉及多年,涉及多种疫苗,如果都是录入错误,你相信么?我不信。


为什么笑脸系统为何可以长期存在过期疫苗呢?还有什么我们漏掉的关键点吗?


确实有的。我没有直接操作过这个笑脸系统,但有同行向我爆料如下:

笑脸系统可以不登记疫苗有效期!!!


看完这个同行爆料,大家就应该明白了。笑脸系统里,疫苗的有效期不是强制录入的。如果录入了有效期,则系统会警示过期问题;如果故意不录入有效期,则系统无法判断有效期,结果不是警告登记不完整,而是可以永久使用!这就是僵尸疫苗事件从技术上无法阻止的原因。


真相大白了。过期4年的脊灰疫苗为何可以被登记使用到现在?因为没有录入有效期。后来新入库的脊灰疫苗,本该登记新批号进行管理的,但很可能是因为操作人员偷懒,被登记到这个过期4年的脊灰疫苗批号账下。


我们再来看接种了145名儿童的过期脊灰疫苗(批号为201612158,有效期至2018年12月11日),如果其入库时录入了有效期,只要没有录入错误,那么在2018年12月18日接种时,会被笑脸系统标识出来,不可能登记到系统内和写到接种证上,唯一的解释就是入库时并没有录入有效期。


现在清楚了,过期疫苗事件全国范围频发的原因如下:


首先是,全国性的笑脸系统存在漏洞,允许疫苗不登记有效期,疫苗实际已经过期后,这些僵尸疫苗仍然可以在系统内被当作有效疫苗使用。


其次是,接种医生未按规定核对疫苗实物上的有效期,亲手将过期疫苗接种到孩子身上。


再是,新到货的疫苗,本该新增疫苗批号进行管理,但被患了懒癌症的工作人员登记到过期疫苗批号的账下,导致孩子被误以为接种了过期疫苗实际接种的是未过期的疫苗。这种虚惊一场最终会发生,还因为接种医生没有发现接种证上的批号和实际的疫苗批号不一致。


我们找到了事件的根源,如何杜绝接种“过期”疫苗事件?


我认为,我们一定要实事求是,不要政治正确。具体来说就是:系统设计缺陷必须重视,尽快堵上这个全国性的系统漏洞,比处理这起事件里的人祸更加迫切。如果能对系统验收者和放任漏洞10年的人进行追责,那是更好。


我担心的是,如果在处理过期疫苗事件时强调人祸,仅止于处罚相关人员,却不谈或忽视系统漏洞,那么可以料想以后还会发生类似错误。人是会疲劳、懈怠、缺乏责任心的,电脑不会。


正是因为我们以前总是强调人是关键因素,系统只是辅助,所以在开发系统时就不会考虑得太周到,没有那种追求完美的决心,最后的系统总是有太多妥协,沦为面子工程。


笑脸系统从2007年就开始全国推广了,10年后竟然还存在这样的漏洞,这说明了什么问题?


很多地方是一边用着系统,一边还手工做一套,这叫双轨制。这实际是增加了基层的工作量,基层意见很大。而且,考核时主要看手工记录,系统只是参考。这样的话,接种门诊工作人元作为系统使用者,有动力去提改进系统的意见么?


领导们一方面在推信息系统,但骨子里不信任系统,不敢叫停双轨制。结果10年双轨制下来,系统没有什么进步,最后酿成这次巨型悲剧。


去年的长春长生狂犬病疫苗生产记录造假案件,为掌握4年以来问题狂犬病疫苗的用量,基层人员被要求加班加点手工统计狂犬病疫苗用量,请问要系统何用?

我们现在享受的高质量和高效的服务,绝大多数有赖于信息系统。如果没有信息系统,那么我们的生活质量会低下很多,效率更无从谈起。


所以,必须把信息系统设计和使用到极致。1月12日是我生日,很多朋友和机构都给我发生日祝福。如果不是软件提醒这些朋友和机构,我能收到多少生日祝福呢?

有朋友说,在医疗领域,信息系统只是辅助性的,人才是最重要的,信息系统的这种地位无法改变。我不同意这种说法。关于信息系统和人的关系,我认为预设【系统不如人】的观点,缺乏科学依据。


就说说现在去医院看病吧。如果没有预约、挂号、病历、处方等信息系统的支持,不是说不能看病,但整体的效率会大大降低,而且质量我认为很可能也会下降。


如果有信息系统支持,一个医院一天可以看1000个病人,没有信息系统,很可能只能看100个病人。这种情况下,你还能说信息系统不如人么?另外,如果没有信息系统支持,那么药房发错药,发出过期药品的概率又会是如何呢?


如果因为系统发错了一次药,就强调人工核对的重要性,进而要求【电脑核对一遍,人工核对一遍】,我认为这种方向不对。人工核对的准确性比系统低好几个数量级,这样做没有意义。就好比Excel求和的结果,还需要你再手工算一遍吗?我是Excel高手,很多次我以为是Excel错了,最后发现还是我错了。


我认为要解决系统发错药的问题,正确的方向是找出系统出错的原因,进一步降低系统出错的概率。只有发现系统工作异常时,才需要人工的介入。


在这里,我明确表态:在需要不折不扣地执行各种流程的领域,我们应该放弃【以人为主,系统辅助】的理念,改为【系统为主,人工辅助】。作为人类,大大方方地承认在这些领域,人类确实不如电脑,这不丢脸,围棋领域不是也如此吗?


最后要表扬一下上海。上海已经实现疫苗流通和使用过程中的扫码管理,真正把疫苗上的药品监管码用起来了。一旦发生拿错疫苗、疫苗已被召回锁定、超有效期、配送错误、非适用对象、重复使用、开瓶超时等等情况,系统就会自动报错。如果再发生过期疫苗事件,需要责怪的是接种医生为何没有扫码,而不是为何没有人工三查七对。扫码比人工三查七对省力多了,如果连这都懒得做,千刀万剐都不为过。


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